营山清水生产道路工程“12•4”一般车辆伤害事故的调查报告
2023年12月4日16时许，四川恒喻创集建筑工程有限公司承建的营山县2022年省级大中型水库移民后期扶持资金项目建设（清水乡水磨村道路）施工现场，发生一起致2人死亡的一般车辆伤害事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府225号令）等有关法律法规规定，县政府成立了营山清水生产道路工程“12·4”一般车辆伤害事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员、检测检验、综合分析，查明了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位及责任人员处理建议，指出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）工程项目概况
发生事故的工程项目名称为营山县2022年省级大中型水库移民后期扶持资金项目建设（清水乡水磨村道路）（以下简称事故项目），事故项目位于营山县清水乡水磨村境内，总长913米。
事故项目工程计划开工日期为2023年7月15日，计划竣工日期为2023年11月15日。但该项目并未按期竣工，2023年12月4日，该项目正在进行路面混凝土浇筑施工。
项目建设业主单位是营山县清水乡人民政府，施工单位是四川恒喻创集建筑工程有限公司，设计单位是多贝建筑设计（西安）有限公司南充分公司。该项目未聘用监理单位。
事故项目的实施方式是由县水务局负责项目设计、预算及监理，清水乡人民政府负责送财政评审、确定施工单位，负责施工组织、质量管理、安全生产等。同时水务局作为项目业务指导单位，负责业务技术的指导和服务工作。
（二）事故发生单位基本情况
四川恒喻创集建筑工程有限公司（统一社会信用代码：91510184MA68LD4M06）成立于2020年4月2日，注册地址：成都市青羊区过街楼街17号1栋3单元31层3109号，法定代表人为陈攀。经营范围包括建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程等。
2023年7月11日，清水乡政府组织竞争性谈判，四川恒喻创集建筑工程有限公司中标营山县2022年省级大中型水库移民后期扶持资金项目建设——清水乡水磨村道路工程，与营山县清水乡人民政府签订了施工合同。公司委派张科担任项目经理，陈攀兼任项目安全员（陈攀为公司法人代表，并担任总经理）。2023年7月项目开工后，张科，陈攀仅到施工现场3次，未实际参与项目管理，实际由该公司合伙人席伟作为工程项目现场负责人，在施工现场全面负责。在路面混凝土浇筑施工中，席伟将路面混凝土浇筑的工程劳务承包给了黄梅。
（三）事故伤亡人员基本情况
1.张映国，死者，男，汉族，46岁，事故装载机的驾驶员和所有人，因多脏器损伤和身体复合部位挤压伤死亡。劳务承包人黄梅以按小时计费的形式聘请张映国及其装载机进行施工作业。事故发生时，张映国驾驶徐工牌ZL50－C装载机在清水乡水磨村道路建设施工现场运送混凝土。
2.侯吉祥，死者，男，汉族，71岁，支模工，因重度颅脑损伤死亡。事故发生时，在清水乡水磨村道路建设施工现场安装模板。
（四）事故装载机及鉴定情况
1.事故装载机基本情况
事故装载机为柳工牌ZL50－C装载机，额定载重量为5000KG，工作质量为16500KG，额定功率为162KW，产品编号为075281。该装载机由黄梅聘请，于11月30日开始在事故项目的拌料场负责收料作业，12月4日（事故发生当日）到施工现场运送混凝土。
2.事故装载机鉴定情况
事故发生后，事故调查组委托四川华大科技司法鉴定所对事故装载机进行鉴定，鉴定意见书（华科所〔2023〕痕鉴字营山应急12001号－1号）显示：1．无号牌轮式装载机转向系转向液压管路老化、开裂，存在安全隐患；2．无号牌轮式装载机行车制动系驾驶下方气压管路见陈旧性老化、开裂，右后制动盘见陈旧性油污，存在安全隐患。
二、事故发生经过及现场情况
（一）事故发生经过
2023年12月4日下午，张映国驾驶柳工牌ZL50－C装载机在清水乡水磨村道路建设施工现场作业，使用铲斗装载混凝土运送到路面浇筑处倾倒。12月4日16时左右，在张映国大约运送了10铲斗混凝土时，路面浇筑到转弯陡坡处，其驾驶装载机刚将一铲斗混凝土运送到施工点，正准备卸料时，装载机突然沿着道路下坡方向后退，并撞向道路北侧的山壁。因北侧的山壁为开凿而出且坡度较缓，装载机的左侧轮胎驶上了山壁，右侧轮胎仍然在道路上。装载机继续后退驶过弯道，左侧轮胎也驶下山壁，撞倒正在弯道处从事模板作业的侯吉祥。然后装载机继续后退，驶出了道路边界，倾覆于道路西南侧的路基边坡之下，四轮朝天，张映国被困装载机驾驶室内。此时现场其他工人、管理人员等立即组织施救，并拨打110报警电话和120急救电话。
县公安局回龙派出所、县消防救援大队、县公安局刑侦大队、清水乡人民政府、县应急管理局、“120”急救医生等相关部门和救援人员接到报告后赓即派员赶赴事故现场全力参与救援，侯吉祥被急救人员立即送往医院，后经抢救无效死亡。因该道路工程在山坡上建设，西南侧边坡高陡和其它地形因素，救援吊车无法将完全倾覆的装载机吊起，经过对装载机的切割拆卸，于2023年12月5日10时09分将张映国救出，此时张映国已死亡。
（二）事故现场情况
经勘查，事故道路工程为村社道路，事发时正在进行混凝土路面铺装施工。事发处道路沿东南方向呈“7”字型上坡，沿上坡方向勘察，道路左侧为开凿而出的山壁，道路右侧为高陡边坡。“7”字型转弯处北侧山壁纵坡约为35％，道路西南侧边坡的纵坡约为50％。道路西南侧边坡下有一完全倾覆的柳工牌装载机。“7”字型转弯处外侧弯道半径为17.8米，内侧弯道半径为14.7米。事故现场道路的纵向坡度为23.5％～28.6％之间。
（事故现场及事故装载机后退路线复原图）
（三）人员伤亡及直接经济损失情况
此次事故共造成2人死亡，直接经济损失120余万元。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急处置
2023年12月4日16时左右事故发生后，现场工人及管理人员立即拨打了110报警电话和120急救电话，接到报警后公安立即协调消防救援大队救援人员共同赶赴现场进行救援。16时30分许公安民警、消防救援人员、医务急救人员均赶到现场开展救援工作。侯吉祥被立即送往医院急救，后抢救无效死亡。然后两台救援吊车陆续赶到现场，因地形限制无法吊起完全倾覆的装载机，经过拆卸分散重量，装载机被吊起，张映国被救出，救出时已死亡。
（二）善后情况
事故发生后，施工单位积极与死者家属协商赔偿事宜，现已与两名死者家属签定了书面赔偿协议书，赔偿款已全部赔付到位。
（三）事故应急处置评估
在接到事故报告后，县公安局、县消防救援大队、县人民医院、县中医院、县应急局、清水乡人民政府及回龙派出所等单位对现场进行保护，及时开展应急救援，将死者送殡仪馆保存，及时上报事故，应急响应、应急救援、应急联动及时。同时，在事故发生后，施工方积极配合相关部门处理善后事宜，未引发负面社会影响。从善后工作、舆情控制等工作看，应急处置总体得力、有序、控制有效。
四、事故原因及性质
事故调查组对事故现场进行了勘验，对装载机进行了司法鉴定，对死者的死亡原因进行了调查，对相关当事人进行了调查问询，收集了相关物证资料，综合分析，得出如下结论：
（一）直接原因
一是装载机转向系液压管路老化、开裂，制动系气压管路老化、开裂，右后制动盘存在陈旧性油污，装载机的操控性和制动力下降；二是现场道路纵坡达23.5％～28.6％之间，超过道路建设规范［1］；三是侯吉祥未佩戴安全帽。
（二）间接原因
一是施工单位项目经理、安全员未按规定在岗履职，项目脱离专业管理；二是施工单位未按规定对事故装载机进行查验和检查；三是施工单位未向侯吉祥等工人发放安全帽等劳动防护用品；四是施工单位未对张映国、侯吉祥进行岗前安全生产教育培训；五是县水务局未按文件要求聘请监理单位进行质量、安全监督，对道路建设的技术标准把关不严；六是清水乡人民政府作为业主单位和属地管理单位，发现隐患后未采取有效措施督促整改。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，属一般事故等级。
五、事故相关企业存在的问题
（一）四川恒喻创集建筑工程有限公司：一是项目经理、安全员未按规定在岗履职，项目脱离专业管理；二是未按规定对事故装载机进行查验和检查；三是未向侯吉祥等工人发放安全帽等劳动防护用品；四是未对张映国、侯吉祥进行岗前安全生产教育培训；五是未按规范标准施工，道路纵坡降坡不足。
（二）多贝建筑设计（西安）有限公司南充分公司：未按照工程建设强制性标准进行设计。
六、项目主管部门、建设单位相关公职人员履职情况
营山县水务局作为事故项目的行业主管部门及共同实施部门，在工程项目建设过程中，未按文件要求聘请监理单位进行质量、安全监督，造成监理缺位，对道路建设的技术标准把关不严。移民工作股负责人郭昆组织对施工现场进行了安全检查，对工程道路基础进行了验收，发现了未聘请监理及纵坡超规范标准的问题，但未采取有效措施整改。
清水乡人民政府作为业主单位和属地管理单位，分管移民后扶工程项目的分管领导黄代强组织对施工现场开展了安全检查，在检查中发现了施工人员未佩戴安全帽，项目经理、安全员存在脱岗等问题，但未采取有效措施督促整改到位。
清水乡水磨村村民委员会作为事故项目的属地单位，对事故项目的安全检查不深不实，未发现事故项目存在的问题隐患。
七、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任企业的处理建议
［1］.四川恒喻创集建筑工程有限公司，项目经理、安全员未按规定在岗履职，项目脱离专业管理；未按规定对事故装载机进行查验和检查［2］；未向侯吉祥等工人发放安全帽等劳动防护用品［3］；未对张映国、侯吉祥进行岗前安全生产教育培训［4］；未按规范标准施工，道路纵坡降坡不足［5］。对事故发生负有管理责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项［6］的规定，对其给予罚款的行政处罚。
2.多贝建筑设计（西安）有限公司南充分公司，未按照工程建设强制性标准进行设计［7］。建议由县住建局依法处理。
（二）对事故相关责任人员的处理建议
1.张映国，死者，男，作为事故装载机的驾驶员、所有人及出租方，安全意识淡薄，未对装载机的安全性能进行检测检查［8］，导致装载机带病作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2.席伟，男，事故项目现场负责人，实际负责组织施工、现场安全、质量与进度、材料管理等工作。未履行安全生产管理职责，未组织对张映国、侯吉祥进行岗前安全生产教育培训，未组织检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患［9］。对事故发生负有管理责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条［10］的规定，对其给予罚款的行政处罚。
（三）党纪政务处理建议
对于在事故调查过程中发现的项目主管部门及共同实施部门营山县水务局未聘请监理［11］，对道路建设的技术标准把关不严；项目业主单位和属地监管单位清水乡人民政府，发现隐患后未采取有效措施督促整改；项目属地单位清水乡水磨村村民委员会，安全检查不深不实，未发现事故项目存在的问题隐患；县水务局移民工作股负责人郭昆和清水乡人民政府分管领导黄代强履职方面的问题线索及相关材料，移交县纪委监委按规定处理。
八、事故整改和防范措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强在建工程安全管理工作，特提出如下整改建议。
（一）强化底线思维，落实主体责任。四川恒喻创集建筑工程有限公司要进一步树牢安全意识，严守安全底线，认真落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、《建筑机械使用安全技术规程》等相关法律法规和标准规范，配齐项目班子，落实专业管理，强化安全生产的全员、全方位、全过程管控。同时加强机械设备检查、落实安全教育培训、配齐劳动防护用品，严格落实按图施工。一是要立即召开全公司所有从业人员的警示教育大会，深刻反省，认真分析事故原因，总结事故教训。二是要加强施工安全现场管理，公司项目负责人和安全生产管理人员要加强施工现场安全管理，严格遵守规范要求。三是要彻底摸排检查施工机械、设施、机具等安全性能情况，建立完善的查验检查机制并严格落实。
（二）加强监督检查，吸取事故教训。县水务局要进一步加强行业监督和业务指导，严格履行安全管理和监督职责，立即安排监理单位进场履职，督促监理工程师到岗到位，对目前在建的施工项目要开展一次全覆盖的检查，对检查过程中发现的问题要按照方案、时限、责任、措施、资金“五落实”要求，整改落实到位。
（三）履行安全职责，强化监督管理。清水乡人民政府要切实落实建设业主单位管理职责和属地监管责任，大力加强对在建道路项目的安全监管。一是要建立建设项目全过程的监督管理机制，严守安全底线。二是要召开警示教育大会，认真分析事故原因，总结事故教训，制定在建项目专项检查方案，组织对在建项目进行一次摸底排查，查找薄弱环节，问题导向，落实整改。三是要积极协调县住建局、县交通局、县水务局等专业力量参与监督检查和督促整改，将各项安全措施落到实处，确保安全生产。四是要排查农村公路存在的安防设施不健全、损坏情况，积极协调资金完善安防设施。
营山县“12·4”事故调查组
2024年1月31日
［1］《小交通量农村公路工程技术标准》（JTG 2111—2019）4.0.9：最大纵坡应符合下列规定：1．一般路段最大纵坡不应大于12％。对交通组成中无重型载重汽车和中型客车的四级公路（Ⅱ类），经论证并在保证安全的前提下，最大纵坡可增加两个百分点。
［2］《公路水运工程安全生产监督管理办法》第十七条：施工中使用的施工机械、设施、机具以及安全防护用品、用具和配件等应当具有生产（制造）许可证、产品合格证或者法定检验检测合格证明，并设立专人查验、定期检查和更新，建立相应的资料档案。无查验合格记录的不得投入使用。《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33－2012）5.2.3：作业前应重点检查下列项目，并应符合相应要求：1照明、信号及报警装置等应齐全有效；2燃油、润滑油、液压油应符合规定；3各皎接部分应连接可靠；4液压系统不得有泄漏现象；5轮胎气压应符合规定。
［3］《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
［4］《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
［5］《中华人民共和国建筑法》第五十八条第二款：建筑施工企业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程设计。
［6］《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
［7］《建设工程安全生产管理条例》第十三条：设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
［8］《建设工程安全生产管理条例》第十六条第二款：出租单位应当对出租的机械设备和施工机具及配件的安全性能进行检测，在签订租赁协议时，应当出具检测合格证明。
［9］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
［10］《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
［11］《营山县人民政府关于2022年中央大中型水库移民后期扶持资金项目建设计划的批复》中项目实施方式规定：由水务局负责项目设计、预算及监理。项目乡镇或项目所在村居民委员会作为建设业主单位，负责送财政评审，并按程序确定施工单位等，负责施工组织、质量管理、安全生产等。水务局作为项目业务指导单位，负责有关业务技术的指导和服务工作。
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