营山县新瑞兴农业开发有限公司“12·27”一般机械伤害事故调查报告

2021年12月27日13时50分，营山县新瑞兴农业开发有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府225号令）等有关法律法规规定，县政府成立了营山县新瑞兴农业开发有限公司“12·27”一般机械伤害事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、综合分析，查明了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位及责任人员处理建议，指出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

营山县新瑞兴农业开发有限公司（统一社会信用代码：91511322MA665GRD2L）成立于2017年12月12日，注册地址：营山县国际工业港食品产业园，法定代表人为邓兴君，实际投资人为李远红，李远红与邓兴君系夫妻，公司总经理为司智平。该公司厂房于2019年3月开工建设，主体结构于2020年底建设完成，事发时该公司正处于设备入场调试阶段，未正式开始生产。该公司经营范围包括许可项目：食用菌菌种生产、食用菌菌种经营；粮食加工食品生产、农作物种子经营、主要农作物种子生产、食品生产、食品销售；一般项目：食用菌种植、香料作物种植、粮油仓储服务、谷物销售、谷物种植、食用农产品初加工、食用农产品批发、食用农产品零售、农副产品销售。

（二）事故当事人及相关人基本情况

1.肖仕琼，死者，女，汉族，49岁，群众，南充顺庆区人，喷涂防火涂料工人，事发时正在营山县新瑞兴农业开发有限公司2号厂房东北角大门门内西侧使用剪叉式升降工作平台进行防火涂料喷涂作业。

2.李磊，男，汉族，43岁，群众，重庆人，防火涂料喷涂工程承包人，自由职业者。

（三）事故剪叉式升降工作平台基本情况

事故剪叉式升降工作平台是临工集团济南重机有限公司生产的一种垂直升降、室内外用途广泛的高空作业专用设备，产品型号为S0808，该设备不属于特种设备。该设备设置有两种操作方式，在底盘位置可以通过底盘上的扭子开关操作平台的上升或者下降，在平台位置可以通过位于平台上的移动手柄来控制平台上升或下降，两种操作方式的切换由钥匙开关控制。

事故发生后，上海宏信设备工程有限公司对事故剪叉式升降工作平台进行了检测，出具了检测报告，报告显示事故剪叉式升降工作平台无机械、电子故障。

二、事故经过及善后情况

（一）事故经过及救援情况

2021年12月8日，营山县新瑞兴农业开发有限公司总经理司智平电话联系到李磊，表示要对厂房进行防火涂料喷涂；12月9日，李磊到营山县新瑞兴农业开发有限公司与司智平面谈，口头约定按50元/平米的价格将厂房防火涂料喷涂工程以包工包料的形式发包给李磊；12月10日，司智平向李磊预付了2万元工程款。李磊收到工程预付款后，在网上购买了防火涂料原材料，向上海宏信设备工程有限公司南充营业店租用了2台剪叉式升降工作平台，并找到工人赵波、林果、肖仕琼（死者）、殷邦杰（死者丈夫）进行防火涂料喷涂施工。12月18日，4名工人开始施工作业，期间赵波由于有其他事务经常不在，实际长期在现场施工作业的只有林果、肖仕琼、殷邦杰；12月26日，林果辞工离开，仅剩肖仕琼、殷邦杰继续施工作业。

2021年12月27日上午，肖仕琼（死者）、殷邦杰（死者丈夫）正常上班，一人使用一台剪叉式升降工作平台在营山县新瑞兴农业开发有限公司厂房进行喷涂防火涂料施工；午餐后，肖仕琼、殷邦杰2人没有休息，继续在2号厂房施工，2人的剪叉式升降工作平台相距约10米；13时40分，营山县新瑞兴农业开发有限公司工人韩海林经过2号厂房时，发现肖仕琼靠在剪叉式升降工作平台护栏上，双手扶在厂房的线缆桥架上，头颅抵在线缆桥架下呈异常下垂，小便失禁，韩海林便大声向肖仕琼呼喊，肖仕琼没有回应，殷邦杰闻声看向肖仕琼，并迅速从自己所乘剪叉式升降工作平台上下来，将肖仕琼的剪叉式升降工作平台降下，此时肖仕琼处于昏迷状态，殷邦杰立即拨打了120急救电话。韩海林随即通知了公司管理人员邓开清，邓开清立即与李远红赶到现场。医疗救护人员赶到现场后，立即对肖仕琼进行抢救，肖仕琼经抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，营山县新瑞兴农业开发有限公司与李磊（工程承包人）积极安抚死者亲属，履行善后赔偿义务，目前已经和死者家属达成赔偿协议，并全额支付赔偿款99万元，善后已处理妥当。

三、事故原因及性质

事故调查人员对事故现场进行了勘验，对相关当事人进行了调查问询，收集了相关物证资料，对该事故原因和性质分析认定如下：

（一）事故致因分析

经过现场勘验，应用排除法原理，对可能导致肖仕琼受挤压的各种条件要素进行了分析、论证，排除了机械设备故障、电子设备故障、其他人员干扰等因素，仅可能是肖仕琼操作剪叉式升降工作平台上升过程中出现误操作。

（二）直接原因

肖仕琼在剪叉式升降工作平台上作业时未看清上方情况，平台上升过程中出现误操作，头部被厂房上方的线缆桥架和升降平台挤压受伤，抢救无效死亡。

（三）间接原因

1.营山县新瑞兴农业开发有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是公司主要负责人司智平未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；二是未按规定配备安全生产管理人员；三是将喷涂防火涂料工程发包给不具备安全生产条件的个人李磊；四是未与承包人李磊签订专门的安全生产管理协议和承包合同；五是未派员对发包的喷涂防火涂料工程进行施工现场协调管理。

2.营山县新瑞兴农业开发有限公司厂房喷涂防火涂料工程承包人李磊履行安全管理职责不到位。一是未就剪叉式升降工作平台的安全操作规程对工人进行安全教育培训和考核；二是未安排人员在施工现场进行监督管理；三是未免费为施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全帽等劳动防护用品。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，属一般事故等级。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故发生单位的处理建议

营山县新瑞兴农业开发有限公司，安全生产主体责任落实不到位，将喷涂防火涂料的工程发包给不具备安全生产条件的个人李磊；未与承包人李磊签订专门的安全生产管理协议和承包合同；未对发包出去的喷涂防火涂料工程的安全生产工作进行协调管理，对事故的发生负有主要管理责任，建议由县应急局依法给予罚款。

（二）对有关责任人员的处理建议

李磊，营山县新瑞兴农业开发有限公司厂房喷涂防火涂料工程承包人，未就剪叉式升降工作平台的安全操作规程对工人进行安全教育培训和考核；未安排人员在施工现场进行监督管理；未免费为施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，应当依法与事故责任方营山县新瑞兴农业开发有限公司共同承担死者的民事赔偿责任。

司智平，作为营山县新瑞兴农业开发有限公司主要负责人，未组织建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度及安全操作规程；未按规定配备安全生产管理人员，对事故的发生负有重要管理责任，建议由县应急局依法给予罚款。

潘玉红，营山县经开区安全环保监管股工作人员，按照营山县经管委“1+N”包联企业制度，其负责包联营山县新瑞兴农业开发有限公司。在潘玉红包联营山县新瑞兴农业开发有限公司期间，其已积极履行组织营山县新瑞兴农业开发有限公司工作人员参与培训、学习法律法规、参加安全会议，定期到企业开展安全检查、督促安全工作等安全监督管理职责，对事故发生不承担责任。

五、整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，提出如下整改措施建议：

（一）进一步夯实安全生产主体责任。营山县新瑞兴农业开发有限公司要树牢安全红线意识，严守安全底线，认真落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》等相关法律法规和标准，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程，配备安全生产管理人员，建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实加强安全生产工作。

（二）进一步加强工业企业监督管理。经开区管委会、县商务经信局等部门要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大监督力度、加密检查频次，严禁企业层层转包、以包代管。对不具备安全生产条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的工业企业，要依法责令其整改，经整改仍不达标的，报请相关部门勒令其停产停业整顿。

（三）进一步加强安全生产执法力度。县应急局等相关部门要加强对经开区内企业的执法检查力度，依法严肃查处安全生产违法行为，倒逼企业认真落实主体责任，实施有效的安全管理工作，提升安全管理水平。