骆市镇“2022·2·16”一般中毒事故调查报告

2022年2月16日15时许，营山县骆市镇游乐村发生一起因疏通污水管道致人员中毒的一般事故，事故造成1名人员死亡，1名人员受伤。事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府225号令）等法律、法规规定，为查清事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，县政府迅速成立了骆市镇“2022·2·16”一般中毒事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、综合分析，查明了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位及责任人员处理建议和事故整改防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）工程项目概况

事发工程名称为营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程（属营山县新店等乡镇污水处理项目其中一个子项目）一标段，整个工程共两个标段，两个标段管道总长约3973m，沿线设置圆形钢筋混凝土检查井162座，钢筋混凝土沉泥井65座。营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段于2021年4月开工，工程主体已于2021年9月基本完工，但部分提升站未安装变压器，少许收尾工程未完成，目前尚未竣工验收。施工单位是四川勋睦建设工程有限公司，劳务分包单位是四川金达成建筑劳务有限公司营山分公司。

（二）事故有关单位基本情况及有关人员情况

1.施工单位：四川勋睦建设工程有限公司（统一社会信用代码：91511300MA629DFE46）系营山发投公司的子公司，成立于2016年11月7日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册地址位于四川省南充市营山县滨河北路西段333号（湿地公园内），法定代表人为黄敏，具有建筑业企业资质证书（建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，有效期至2022年3月23日）、安全生产许可证（有效期至2023年6月10日）。黄敏任总经理，夏勇和李灿任副总经理，下设工程科、质安科、内审科、综合科、资料室五个科室。该公司将承建的营山县新店等乡镇污水处理项目分为回龙、新店、骆市、消水四个片区，其中骆市片区的片区负责人是副经理夏勇，现场负责人是质安科副科长蔡良安。

2.劳务单位：四川金达成建筑劳务有限公司营山分公司，（统一社会信用代码：91511322MA648PC426）成立于2018年8月16日，企业类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），注册地址位于四川省营山县景阳大道234号二楼，法定代表人为敖安华。王盛、敖安华、杨波、刘辉4人合伙以四川金达成建筑劳务有限公司营山分公司名义，通过包工不包料的形式承包了营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段的工程劳务，并聘请了杨小宗全权负责施工现场的管理。

3.有关人员情况：

（1）杨小宗，男，53岁，汉族，群众，于2021年4月被聘请为营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段的劳务现场负责人。

（2）郭章富，男，62岁，汉族，中共党员，于2021年4月被杨小宗邀请一起去营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段做工，平时负责开皮卡车转运货物。

（3）杜文轩（事故中死亡），男，67岁，汉族，于2021年4月被杨小宗邀请一起去营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段做工，平时在工地上做杂工。

（4）罗丰美（事故中受伤），男，67岁，汉族，于2021年4月被杨小宗邀请一起去营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段做工，平时在工地上做杂工。

（三）事故现场情况

发生事故的污水井为营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段项目检查井，该检查井暂未编号，位于骆市中心卫生院对面、412省道以北。检查井（以下简称A井）井口设置有井盖，井盖无破损，井口直径70cm，井内壁直径1m，井深5m，井口设置有防坠网，井壁设置有踏步，距离A井21m处有另外一口检查井（以下简称B井）。事发后现场可见，A井旁小铁锤一把、背篼一个、筒靴一双、胶鞋两双、草帽一个、电缆一盘、铁锹两把，A井和B井旁均未设置安全警示标志。

二、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2022年1月23日8时56分，群众向骆市镇副镇长何云知反映其家后面的污水管断裂，造成家后面形成一个污水坑，严重污染环境。1月24日，何云知带领骆市镇自然资源和生态环境管理办公室主任徐猛对群众反映的情况进行核实后，将现场照片通过微信发送给杨小宗，并于1月24日、1月27日、2月14日多次联系杨小宗。2月15日晚杨小宗联系郭章富、杜文轩、罗丰美，约定次日一早去骆市维修管道，2月16日8时30分左右，杨小宗、郭章富、杜文轩、罗丰美到达现场，并将骆市镇游乐村段20余个检查井井盖揭开通气，随后将群众反映存在问题的那段支管挖开，发现管道出现堵塞。于是逐一排查检查井，排查中发现A井内没有水，B井内有水，便推断出AB井之间的主管发生堵塞，其后便用抽水泵抽B井内的水。11时左右，郭章富因家里有事先行离开，11时30分左右，杨小宗返回县城吃饭，杨小宗在离开前给了杜文轩和罗丰美30元午餐费，让他们去骆市镇上吃饭，并告知他们饭后继续将水抽干，抽干之后再去疏通管道。15时35分左右，群众杨启全经过A井时发现该井盖未盖、井内有人，便立即到营山县公安局骆市派出所报警。骆市派出所教导员李建接到报警后立即组织人员赶到现场，接到报告的骆市镇镇长黄智睿与县消防救援大队也先后赶到现场，经过救援，罗丰美、杜文轩分别于16时20分、16时27分被救出，罗丰美被立即送往县人民医院救治，杜文轩经镇卫生院医生抢救无效后确认死亡。按照县委、县政府主要领导全力救治伤者的指示要求，经县人民医院全力救治，目前罗丰美已无生命危险，正在进一步治疗中。

（二）事故应急处置和善后维稳情况

15时38分左右，营山县公安局骆市派出所接到报警后，教导员李建立即组织人员携带装备赶赴现场，在赶赴现场途中拨打了120、119电话，到达现场后，及时向骆市镇党委书记侯震、镇长黄智睿及县公安局指挥中心报告事故情况。派出所赶到现场后虽多次尝试救援，但未能成功。黄智睿在接到事故情况后，立即联系镇中心卫生院赶赴现场并做好抢救准备，之后黄智睿带领乡镇干部赶往现场，在赶往现场的途中黄智睿向正在县上开会的骆市镇党委书记侯震报告了事故情况并拨打了119报警，在接到事故报告后侯震告知其要及时向县委办、县政府办、县安委办报告事故情况，并随时向他反馈情况。16时01分县消防救援大队和黄睿智先后赶到现场，黄智睿立即组织人员疏散围观群众、维持现场秩序，县消防救援大队救援队员立即穿戴专业设备下井开展救援工作。16时20分左右，罗丰美被救出并通过120救护车转移至县人民医院抢救，16时27分，杜文轩被救出，经镇卫生院医生抢救无效后确认死亡。16时19分、16时26分黄睿智分别通过电话和短信向县委办主任邓鑫报告了事故情况，16时25分黄睿智接到县委办信息科杨佳电话，16时45分接到县委常委、副县长蒲彬电话，17时15分接到政府办主任阳先锋电话。16时20分左右，侯震通过电话向县委常委、县政府副县长查春玲汇报了事故情况。2月17日，骆市镇以书面形式向县应急管理局报送了事故情况报告。

事故发生后，施工单位、劳务单位积极与杜文轩亲属协商赔偿事宜。经县人社局、县应急局、县司法局、骆市镇人民政府、骆市派出所多方协调，四川金达成建筑劳务有限公司营山分公司与杜文轩亲属于2022年2月24日达成一致意见，签定了书面赔偿协议书和谅解书。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1名人员死亡，1名人员受伤，因罗丰美尚在医院接受治疗，直接经济损失暂无法统计。

三、事故应急救援评估

接到事故报告后，县消防救援大队、骆市镇政府及辖区派出所、卫生院等单位及时开展救援，对现场进行保护，将伤者送医救治，将死者送殡仪馆保存，应急响应、应急救援、应急联动及时。且在事故发生后，施工方、劳务方积极配合县人社局开展工伤保险调查，镇政府主动看望慰问死者、伤者家属，做好安抚工作，善后安抚工作处置及时得当，未引发负面社会影响。从善后工作、舆情控制、宣传报道等方面看，应急处置总体得力、有序、控制有效。

四、事故原因及性质

事故调查组对事故现场进行了勘验，对相关当事人进行了调查问询，收集了相关物证资料，综合分析，得出如下结论：

（一）直接原因

1.杜文轩、罗丰美2人缺乏有限空间作业安全知识，安全意识较弱，下井作业前未按规定采取充分的通风换气措施、未检测井下氧含量、未佩戴空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，是导致该事故的直接原因一。

2.杨小宗在维修管道前，未向施工单位和劳务单位报告情况，擅自带领工人开展作业，离开前未安排专人在现场监护，未严格按照《有限空间安全作业五条规定》（国家安全生产监督管理总局令第69号）和相关有限空间作业规程、技术规程组织工人开展作业，是导致该事故的直接原因二。

（二）间接原因

1.四川勋睦建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是未按规定建立健全安全生产责任制和管理制度；未按规定编制施工技术方案，仅有设计图，且设计图随时随施工进度而改变；未健全全员安全生产责任制，仅明确了部分岗位的责任人员、责任范围，无考核标准；未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，项目上的操作制度和操作规程系劳务单位聘请的资料员编制，缺乏规范性和操作性。二是未按规定开展从业人员安全教育培训；未按规定对劳务派遣施工作业班组、作业人员开展有限空间作业的安全教育培训、三级教育培训；未按规定进行日常培训和开会仅到劳务现场负责人一级。三是未按规范编制应急预案，虽然编制了安全生产应急预案，但无应急资源调查、事故风险评估、综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，无专家评审论证，操作性不强；未按规定组织施工作业班组、作业人员开展应急演练，无应急演练记录。

2.营山县骆市镇人民政府履行属地安全监管职责不到位。一是在接到群众反映污水管网断裂、堵塞情况后，有关镇干部仅与劳务单位负责现场管理人员杨小宗进行了联系，在多次联系未果情况下，未向施工企业相关人员反映，而杨小宗缺乏有限空间作业常识，违规组织工人作业，镇政府未安排人员跟踪督促检查，及时发现问题。二是在骆市镇污水管网工程建设过程中，虽开展了多次现场检查，但未针对发现的问题及时复查。三是贯彻落实上级文件有差距，2021年，镇政府按照《营山县安全生产委员会关于开展有限空间作业专项整治和督导检查工作的通知》（营安委〔2021〕36号）文件要求，安排部署了有限空间专项整治工作，印发了专项整治文件，但整治措施未落实，也未按文件要求向县安委办报送相关整治台账和工作开展情况等资料，对辖区正在实施的污水管网建设未列入整治重点，对参与该工程建设的民工宣传有限空间作业的安全知识不够，开展专项整治效果不好。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故，属一般事故等级。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.杜文轩，男，67岁，营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段杂工。在下井作业前未按规定采取充分的通风换气措施、未在作业前检测井下氧含量、未佩戴空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）《城镇给水排水技术规范》（GB50788-2012）和《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205-2007），对事故发生负有直接责任，鉴于杜文轩在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.罗丰美，男，67岁，营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段杂工。在下井作业前未按规定采取充分的通风换气措施、未在作业前检测井下氧含量、未佩戴空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）《城镇给水排水技术规范》（GB50788-2012）和《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205-2007），对事故发生负有直接责任，鉴于罗丰美在事故中受伤，目前仍在医院接受治疗，建议不再追究其责任。

3.杨小宗，男，53岁，群众，营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段项目现场劳务管理负责人。在接到骆市镇反映情况后，未向施工单位和劳务单位报告情况，擅自带领工人开展作业，且在离开前未安排专人在现场监护，未严格按照《有限空间安全作业五条规定》（国家安全生产监督管理总局令第69号）开展作业，违反了《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）《城镇给水排水技术规范》（GB50788-2012）和《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205-2007），对事故发生负有直接责任，其个人涉嫌刑事责任，建议移送司法机关依法追究其责任。

4.蔡良安，男，32岁，中共党员，四川勋睦建设工程有限公司质安科副科长。作为营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段施工方现场负责人，未按规定组织污水管网建设项目施工从业人员开展安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对劳务分包单位进行有效安全管理，对事故发生负有管理责任。根据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由营山县发展投资有限公司纪委对其诫勉谈话，并由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予“暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的行政处罚。

5.夏勇，男，35岁，中共党员，四川勋睦建设工程有限公司副总经理。分管公司安全工作，负责骆市片区污水管网建设管理，未按规定组织污水管网建设项目施工从业人员开展安全教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对劳务分包单位进行有效安全管理，对事故发生负有重要管理责任。根据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由营山县发展投资有限公司纪委对其诫勉谈话，并由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条给予“暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的行政处罚。

6.黄敏，男，50岁，中共党员，四川勋睦建设工程有限公司总经理，企业法定代表人。落实安全管理制度督促检查不力，落实安全教育培训工作不细，依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由营山县发展投资有限公司纪委对其警示约谈，并将结果报县纪委监委。

7.徐猛，男，43岁，中共党员，骆市镇自然资源和生态环境管理办公室主任。未按照“三管三必须”的原则参与辖区污水管网工程的安全检查，对网格化环境监管巡查过程中发现的事故隐患未有效督促整改，工作履职不力，依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由骆市镇纪委对其进行诫勉谈话。

8.陈军，男，27岁，群众，骆市镇应急和安全管理办公室主任，2021年贯彻镇政府有限空间作业专项整治工作安排部署落实不到位，未及时收集上报专项整治相关台账资料，情况不清，底数不明，依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由骆市镇纪委对其警示约谈。

9.何云知，男，52岁，中共党员，骆市镇分管环保副镇长。接到群众反映污水管网断裂、堵塞情况后，仅与劳务单位负责现场管理人员杨小宗进行了联系，多次联系未果情况下，未向施工企业相关人员反映，也未向镇主要领导报告，对维修管网可能涉及的有限空间作业安全风险重视程度不够，未提醒施工人员注意，也未安排人员跟踪检查，对于日常网格化环境监管巡查过程中发现的问题隐患未及时督促整改，工作履职不力，负有重要领导责任。依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由县纪委监委对其进行诫勉谈话。

10.左雄明，男，29岁，中共党员，骆市镇分管安全副镇长，在镇政府制订的关于有限空间作业专项整治中任整治办主任，牵头开展专项整治工作不到位，对上报相关整治资料督促落实不到位，负有重要领导责任。依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由县纪委监委对其进行警示约谈。

11.黄智睿，男，39岁，中共党员，骆市镇镇长，对上级关于有限空间作业专项整治的文件有签批，但对贯彻落实情况督促不够，整治效果不好，2月16日事故发生后，未按照突发事件信息报送要求向县委办、政府办、安委办在15分钟内电话初报，在30分钟内书面首报，在1小时内书面详报突发事件信息，存在事故上报不及时问题，负有主要领导责任。依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由县安委会对其进行提醒谈话，责成其向县政府作出书面检查。

12.侯震，男，44岁，中共党员，骆市镇党委书记，对上级关于有限空间作业专项整治的文件虽有签批，但对贯彻落实情况督促不够，整治效果不好，2月16日事故发生后，未按照突发事件信息报送要求向县委办、政府办、安委办在15分钟内电话初报，在30分钟内书面首报，在1小时内书面详报突发事件信息，存在事故上报不及时问题，负有主要领导责任。依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》，建议由县安委会对其进行提醒谈话，责成向其县委作出书面检查。

（二）对事故发生单位的处理建议

四川勋睦建设工程有限公司、营山县骆市镇加油站至新华村污水管网及污水处理场站建设工程一标段施工单位安全生产主体责任落实不到位。一是未按规定建立健全安全生产责任制和管理制度，未健全全员安全生产责任制，仅明确了部分岗位的责任人员、责任范围，无考核标准，未健全本单位安全生产规章制度和操作规程，项目上的操作制度和操作规程系劳务单位聘请的资料员编制，缺乏规范性和操作性；二是未按规定开展从业人员安全教育培训，未按规定对劳务派遣施工作业班组、作业人员开展有关作业的安全教育培训，三级教育培训未按规定进行；三是未按规范编制应急预案和组织演练，安全生产应急预案无应急资源调查、事故风险评估、综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，无专家评审论证，操作性不强，未按规定组织施工作业班组、作业人员开展应急演练。对事故的发生负有主要管理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条给予“处三十万元以上一百万元以下罚款”的行政处罚。

营山县骆市镇人民政府安全生产属地监管责任落实不到位。一是辖区容易发生安全事故的场所，未采取措施，并进行严格管理和重点检查；二是对检查发现的事故隐患未及时纠正或整改；三是贯彻落实县安委会关于安全生产工作文件精神有差距；四是辖区内发生了1起死亡1人、受伤1人的一般生产安全事故。建议依据《营山县安全生产和应急管理工作问责办法》责令骆市镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查，并扣减2022年安全生产和应急管理工作目标考核分5分。

六、整改建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强在建工程安全管理工作，特提出如下整改建议。

（一）严守安全红线，落实企业主体责任。四川勋睦建设工程有限公司要进一步树立安全意识，严守安全底线，认真落实安全生产主体责任。一是要立即召开警示教育大会，覆盖企业所有从业人员包括在建项目施工现场劳务人员，深刻反省，认真分析事故原因，总结事故教训，并对从业人员开展安全教育培训、考核和安全施工技术交底，建立教育培训档案和交底记录，未经培训合格和完成交底的从业人员严禁上岗作业；二是要组织相关科室严格按照相应法律法规、规范标准，建立健全公司的安全生产规章制度和操作规程以及在建项目的施工组织设计，确保制度和操作规程及施工组织设计具有操作性；三是要组织人员制定本公司的安全生产应急预案，并邀请专家进行评审论证，定期组织从业人员开展应急演练，针对此次事故要立即开展一次有限空间作业专项应急演练或现场处置，杜绝类似事故再次发生。

（二）开展专项检查，狠抓隐患排查治理。四川勋睦建设工程有限公司要进一步加强在建项目的安全生产管理工作，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对目前在建的施工项目要开展一次全覆盖的检查，并针对有限空间作业开展一次专项检查，对检查过程中发现的问题要按照方案、时限、责任、措施、资金“五落实”的要求，整改落实到位，对不符合资质的劳务单位予以清退，确保在建工程高质高效建设。

（三）加强属地监管，吸取安全事故教训。骆市镇党委政府要认真学习贯彻执行《中共营山县委办公室营山县人民政府办公室关于印发<营山县突发事件信息报告工作规范>的通知》，严格按照突发事件紧急信息报送时限及程序等要求报送事故情况信息。要召开警示教育大会，认真分析事故原因，总结事故教训，制定有限空间作业安全专项检查方案和宣传方案，对辖区内的涉及的有限空间作业进行一次摸底排查，查找安全工作的薄弱环节，举一反三，对发现的问题要建立台账，逐一整改落实销号，并在辖区内开展一次广泛的有限空间作业安全操作宣传，以传单、喇叭、宣传栏等多种形式开展警示教育宣传，提升群众对有限空间作业的辨识度，强化群众安全意识。